لا يعني تكرار تمزق الرباط الصليبي الأمامي بعد إعادة بنائه أن الطريقة نفسها المستخدمة في العملية الأولى يجب أن تُكرر ببساطة.

تُسمى العملية الثانية إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي بالمراجعة. يحتاج الجرّاح إلى إعادة تقييم الأنفاق العظمية السابقة، والطُعم، وثبات الركبة، والغضاريف الهلالية، والغضروف المفصلي، ومحاذاة الطرف السفلي قبل أن يقرر إجراء المراجعة على مرحلة واحدة أو مرحلتين.

يمكن إتمام إعادة البناء في عملية واحدة لدى بعض المرضى الذين تتمتع أنفاقهم العظمية بحالة جيدة ولا توجد لديهم عوامل خطورة كبيرة. أما إذا كانت الأنفاق السابقة متسعة بوضوح أو كان هناك فقد عظمي كبير، فقد يلزم إجراء تطعيم عظمي أولًا ثم إعادة بناء الرباط بعد التئام الأنفاق.

يقع الرباط الصليبي الأمامي (ACL) داخل مفصل الركبة، ويؤدي دورًا مهمًا في الحفاظ على الثبات الأمامي الخلفي والثبات الدوراني. بعد التمزق الشديد، يخضع بعض المرضى لإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، حيث يحل وتر أو طُعم آخر محل الرباط الذي فقد وظيفته.

أسباب فشل إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي معقدة، وتُعد الإصابة الرياضية الجديدة من أكثرها شيوعًا. وقد تسهم أيضًا عوامل مثل موضع الأنفاق العظمية في العملية الأولى، وتثبيت الطُعم، واحتكاك الطُعم أو انحشاره مع الأنسجة المحيطة.

قد تزيد بعض الخصائص التشريحية والميكانيكية الحيوية للركبة من خطر تكرار الفشل، مثل اختلال محاذاة الطرف السفلي، وزيادة الميل الخلفي لهضبة الظنبوب، وعدم الثبات الدوراني الواضح، وارتخاء عدة أربطة. كما تؤثر حالة الغضاريف الهلالية والغضروف المفصلي في اختيار العملية الثانية والنتيجة النهائية للتعافي.

لذلك، ينبغي أولًا البحث عن سبب تكرار التمزق بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي. وإذا لم تُقيّم هذه المشكلات بصورة كاملة، فقد لا يكون وضع طُعم جديد وحده كافيًا لمعالجتها جميعًا.

تكون جراحة المراجعة عادةً أكثر تعقيدًا من إعادة البناء الأولى، لأن أنفاقًا سبق إنشاؤها في عظم الفخذ والظنبوب، وقد تبقى أيضًا أدوات تثبيت. في العملية الثانية، يجب أن يحدد الجرّاح إمكان إعادة استخدام هذه الأنفاق، ومواضع الأنفاق الجديدة، وما إذا كانت الأنفاق القديمة ستؤثر في التثبيت الجديد، وما الطعوم المناسبة التي ما زال يمكن استخدامها.

كما يجب فحص وجود تمزق في الغضروف الهلالي، أو تلف في الغضروف المفصلي، أو عوامل أخرى تؤثر في ثبات الركبة.

ولهذا تختلف خطة العلاج بعد تكرار تمزق الرباط الصليبي الأمامي من شخص إلى آخر. يستطيع بعض المرضى إتمام المراجعة في عملية واحدة، بينما يحتاج آخرون إلى علاج مقسم على مرحلتين.

أثناء إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي، ينشئ الجرّاح نفقين في عظم الفخذ والظنبوب حتى يمر الطُعم الجديد عبرهما ويُثبّت في الموضع المناسب. تؤثر الأنفاق المتبقية من العملية الأولى مباشرةً في العملية الثانية.

إذا كانت الأنفاق الأصلية في موضع مناسب وكان اتساعها محدودًا، فقد يتمكن الجرّاح من إعادة استخدامها أو تعديلها، أو إنشاء أنفاق جديدة في مواضع مناسبة.

تصبح المعالجة أكثر تعقيدًا إذا كانت الأنفاق متسعة بوضوح، أو وُجدت عيوب عظمية كبيرة، أو كان موضع النفق القديم يعيق بشدة إنشاء نفق جديد. وفي بعض الحالات، يجب تنظيف الأنفاق القديمة وتطعيمها بالعظم أولًا، ثم إجراء إعادة بناء جديدة للرباط الصليبي الأمامي بعد تكوّن العظم والتئامه.

يتمتع التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد بقيمة تقييمية كبيرة في هذه المرحلة؛ فهو يوضح موضع الأنفاق واتجاهها وقطرها، ويساعد الجرّاح على التخطيط للعملية الثانية.

في المراجعة على مرحلة واحدة، تُنجز معالجة الطُعم القديم، وتعديل الأنفاق، وإعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الجديد خلال عملية واحدة.

أما المراجعة على مرحلتين فتتطلب عمليتين. في المرحلة الأولى، تُنظف الأنفاق الأصلية في عظم الفخذ والظنبوب وتُطعّم بعظم مأخوذ من العرف الحرقفي للمريض نفسه. وبعد نحو 6–12 شهرًا، يُستخدم التصوير المقطعي للتأكد من التئام الطُعم العظمي، ثم تُجرى إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي في المرحلة الثانية.

تشير البيانات المتاحة إلى أن المرضى المختارين وفق معايير دقيقة قد يحققون استعادة جيدة لوظيفة الركبة بعد مراجعة الرباط الصليبي الأمامي على مرحلة واحدة.

يحتاج الجرّاح إلى تقييم موضع الأنفاق، وثبات الركبة، وحالة الغضاريف الهلالية والغضروف المفصلي، ومحاذاة الطرف السفلي، ومتطلبات نشاط المريض مجتمعةً.

قد يكون النهج على مرحلتين أنسب للمرضى الذين لديهم اتساع واضح في الأنفاق، أو فقد عظمي كبير، أو صعوبة في الحصول على تثبيت موثوق داخل نفق جديد.

شملت سلسلة سريرية 31 مريضًا لديهم تكرار للتمزق بعد إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي؛ خضع 12 منهم لمراجعة على مرحلة واحدة و19 لمراجعة على مرحلتين. بلغ متوسط المتابعة نحو 28.5 شهرًا. بعد سنة وبعد سنتين من الجراحة، تحسنت درجات KOOS وLysholm وIKDC في المجموعتين تحسنًا واضحًا مقارنةً بما قبل العملية. تُستخدم هذه المقاييس أساسًا لتقييم أعراض الركبة ووظيفتها وثباتها وقدرة المريض على أداء أنشطته اليومية.

لم يظهر فرق ذو دلالة إحصائية بين مجموعتي المرحلة الواحدة والمرحلتين في درجات وظيفة الركبة هذه بعد سنة أو سنتين من الجراحة. كما لم يُظهر التصوير بالرنين المغناطيسي بعد سنتين تكرار تمزق الطُعم لدى أي من المجموعتين.

بما أن طُعمًا استُخدم بالفعل في إعادة بناء الرباط الصليبي الأمامي الأولى، يجب إعادة تقييم الأنسجة المتاحة للعملية الثانية.

استخدم جميع المرضى في السلسلة المذكورة طُعمًا ذاتيًا من أوتار المأبض في إعادة البناء الأولى. وفي المراجعة على مرحلة واحدة، استُخدم طُعم ذاتي من وتر العضلة رباعية الرؤوس مع كتلة عظمية، أي جزء من وتر العضلة رباعية الرؤوس لدى المريض ومعه قطعة عظمية صغيرة لإعادة البناء. أما مرضى المراجعة على مرحلتين، فاستخدموا في المرحلة الثانية طُعمًا ذاتيًا من أوتار المأبض في الساق المقابلة.

يوفر وتر العضلة رباعية الرؤوس قوة نسيجية مناسبة ومصدرًا ذاتيًا آخر للمرضى الذين سبق استخدام أوتار المأبض لديهم. وقد يسبب موضع أخذ الطُعم نفسه ألمًا ومشكلات أخرى، لذلك ينبغي أن يراعي الاختيار الأنسجة المستخدمة في العملية الأولى، وحالة الأنفاق، والخصائص الفردية للمريض.

تبقى جراحة المراجعة مصحوبة باحتمالات مثل العدوى، وتيبس المفصل، والألم، وضعف التئام الطُعم، والإصابة مرة أخرى.

لم تحدث لدى المرضى المذكورين عدوى في الجرح أو داخل مفصل الركبة في أي من المجموعتين. أصيب مريضان في مجموعة المراجعة على مرحلة واحدة بتيبس الركبة؛ تعافى أحدهما ببرنامج تأهيل منظم، وخضع الآخر للتحريك تحت التخدير، وقد تعافى كلاهما خلال 6 أشهر بعد الجراحة.

ظهر لدى مريضين آخرين في مجموعة المرحلة الواحدة ألم في مقدمة الركبة خلال الفترة المبكرة بعد الجراحة، وتحسنت الأعراض بعد العلاج خلال نحو 8 أسابيع. لم تُكتشف كسور في الرضفة، ولم يظهر ضعف واضح في بسط الركبة خلال المتابعة المتوسطة أو المتأخرة.

في التصوير بالرنين المغناطيسي بعد سنتين، كان مسار الطُعم متعرجًا قليلًا وتوتره دون المستوى الأمثل لدى مريضين في مجموعة المرحلة الواحدة، بينما ظهر تغير كيسي في الطُعم لدى مريض واحد في مجموعة المرحلتين. لم يكن لهذه التغيرات التصويرية أثر وظيفي واضح خلال المتابعة، مع استمرار الحاجة إلى مراقبة النتائج طويلة المدى.

يبقى التأهيل جزءًا مهمًا من رحلة العلاج كاملةً بعد إعادة البناء للمرة الثانية.

يبدأ المريض بعد الجراحة تمارين ضخ الكاحل، والانقباضات الثابتة للعضلة رباعية الرؤوس، وانقباضات أوتار المأبض، مع استعادة مدى حركة الركبة تدريجيًا.

تزداد زاوية ثني الركبة تدريجيًا: تُحدد بنحو 30° خلال أول أسبوعين، ثم تُرفع إلى 60° في الأسبوع الثالث، وتصل إلى 90° في الأسبوع الرابع، وتتقدم تدريجيًا إلى 120° خلال الأسبوعين 5–6، ثم يعود المدى الكامل تدريجيًا خلال الأسبوعين 7–8.

يمكن بدء المشي بمساعدة وتحميل جزئي في اليوم الثاني بعد الجراحة، ثم الانتقال تدريجيًا إلى التحميل الكامل بعد 6–8 أسابيع. بعد 8–12 أسبوعًا، تُضاف تمارين السلسلة الحركية المغلقة وتمارين التوازن والإحساس العميق. وبعد 12 أسبوعًا، تُزاد تمارين تقوية الطرف السفلي باستخدام المقاومة.

قد يؤثر إصلاح الغضروف الهلالي بالتزامن مع العملية، وحالة الغضروف المفصلي، وطريقة الجراحة، ونوع الطُعم في الجدول الفعلي للتأهيل. ينبغي اتباع الخطة التي يضعها الجرّاح واختصاصي التأهيل.