Повторный разрыв передней крестообразной связки после реконструкции не означает, что нужно просто еще раз выполнить операцию по прежней методике.

Повторное вмешательство называется ревизионной реконструкцией передней крестообразной связки. Врачу необходимо заново оценить прежние костные каналы, трансплантат, стабильность коленного сустава, мениски, хрящ и ось нижней конечности, после чего выбрать одноэтапную или двухэтапную ревизию.

У некоторых пациентов с благоприятным состоянием костных каналов и без значимых факторов высокого риска повторную реконструкцию можно выполнить за одну операцию. При выраженном расширении прежних каналов или значительном дефекте кости сначала может потребоваться костная пластика, а реконструкцию связки проводят после приживления костного материала.

Передняя крестообразная связка (ПКС) находится внутри коленного сустава и играет важную роль в поддержании переднезадней и ротационной стабильности. После тяжелого разрыва некоторым пациентам выполняют реконструкцию ПКС, при которой утратившую функцию связку заменяют сухожильным или другим трансплантатом.

Причины неудачи реконструкции ПКС многообразны, и новая спортивная травма относится к наиболее частым. Значение также могут иметь положение костных каналов, созданных при первой операции, фиксация трансплантата и его соударение с окружающими тканями.

Риск повторной неудачи могут повышать анатомические и биомеханические особенности колена: нарушение оси нижней конечности, чрезмерный задний наклон плато большеберцовой кости, выраженная ротационная нестабильность и слабость нескольких связок. Состояние менисков и хряща также влияет на выбор повторной операции и окончательное восстановление.

Поэтому при повторном разрыве после реконструкции ПКС сначала необходимо установить его причину. Если перечисленные факторы не оценены в полной мере, одна лишь установка нового трансплантата может не решить все проблемы.

Ревизионная операция обычно сложнее первичной реконструкции, поскольку в бедренной и большеберцовой костях уже сформированы каналы и могут оставаться фиксирующие конструкции. При повторном вмешательстве хирург определяет, можно ли снова использовать эти каналы, где следует сформировать новые, не помешают ли старые каналы новой фиксации и какие подходящие трансплантаты еще доступны.

Также необходимо выявить возможные разрывы менисков, повреждения хряща и другие факторы, влияющие на стабильность коленного сустава.

По этой причине лечение после повторного разрыва ПКС подбирают индивидуально. Одним пациентам ревизию можно выполнить за одну операцию, другим требуется два этапа лечения.

При реконструкции ПКС хирург формирует каналы в бедренной и большеберцовой костях, проводит через них новый трансплантат и фиксирует его в правильном положении. Каналы, оставшиеся после первой операции, непосредственно влияют на повторное вмешательство.

Если прежние каналы расположены правильно и расширены незначительно, хирург может повторно использовать или скорректировать их либо сформировать новые каналы в подходящих местах.

Лечение становится сложнее при выраженном расширении каналов, значительном дефекте кости или таком положении старого канала, которое серьезно мешает сформировать новый. Иногда старые каналы сначала очищают и заполняют костным трансплантатом, а следующую реконструкцию ПКС выполняют после образования и приживления новой костной ткани.

На этом этапе особенно информативна трехмерная КТ. С ее помощью врач оценивает положение, направление и диаметр каналов и планирует повторную операцию.

При одноэтапной ревизии удаление или обработку старого трансплантата, коррекцию каналов и новую реконструкцию ПКС выполняют во время одной операции.

Двухэтапная ревизия проводится в два этапа. Сначала очищают прежние бедренный и большеберцовый каналы и заполняют их собственной костью пациента, взятой из подвздошного гребня. Примерно через 6–12 месяцев с помощью КТ подтверждают приживление костного трансплантата, после чего проводят второй этап — реконструкцию ПКС.

Имеющиеся данные показывают, что у тщательно отобранных пациентов одноэтапная ревизия ПКС может обеспечить хорошее восстановление функции коленного сустава.

Врач комплексно оценивает положение каналов, стабильность колена, состояние менисков и хряща, ось нижней конечности и требования пациента к физической активности.

При выраженном расширении каналов, значительном дефекте кости или невозможности надежно закрепить трансплантат в новом канале более подходящей может быть двухэтапная тактика.

В клинической серии из 31 пациента с повторным разрывом после реконструкции ПКС 12 пациентам выполнили одноэтапную, а 19 — двухэтапную ревизию. Средний срок наблюдения составил около 28,5 месяца. Через 1 год и 2 года после операции показатели KOOS, Lysholm и IKDC в обеих группах значительно улучшились по сравнению с дооперационными. Эти шкалы в основном оценивают симптомы, функцию и стабильность колена, а также повседневную активность пациента.

Статистически значимых различий между группами по этим функциональным показателям через 1 год и 2 года после операции не выявили. МРТ через 2 года также не показала повторного разрыва трансплантата ни в одной из групп.

Поскольку при первой реконструкции ПКС один трансплантат уже был использован, перед второй операцией необходимо заново оценить доступные ткани.

В описанной выше серии при первой реконструкции ПКС всем пациентам использовали аутотрансплантат сухожилий задней группы бедра. При одноэтапной ревизии применяли аутотрансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы с костным блоком: у пациента брали фрагмент собственного сухожилия четырехглавой мышцы вместе с небольшим участком кости. При двухэтапной ревизии на втором этапе использовали аутотрансплантат сухожилий задней группы бедра с противоположной ноги.

Сухожилие четырехглавой мышцы обладает достаточной прочностью и служит еще одним источником аутотрансплантата у пациентов, чьи сухожилия задней группы бедра уже были использованы. В месте забора ткани могут возникать боль и другие проблемы, поэтому при выборе трансплантата учитывают ткань, использованную при первой операции, состояние каналов и индивидуальные особенности пациента.

При ревизионной операции сохраняется риск инфекции, тугоподвижности сустава, боли, недостаточного приживления трансплантата и новой травмы.

В описанной серии ни в одной группе не было инфекции послеоперационной раны или полости коленного сустава. У двух пациентов из группы одноэтапной ревизии возникла тугоподвижность колена: один восстановился после системной реабилитации, второму выполнили манипуляцию под анестезией; оба восстановились к 6 месяцам после операции.

Еще у двух пациентов из одноэтапной группы в раннем послеоперационном периоде появилась боль в передней части колена. После лечения она уменьшилась примерно через 8 недель. Переломов надколенника не выявили, а при среднем и позднем наблюдении не было заметной слабости разгибания колена.

На МРТ через 2 года у двух пациентов из одноэтапной группы трансплантат имел несколько извитой ход и недостаточное натяжение, а у одного пациента из двухэтапной группы обнаружили кистозное изменение трансплантата. В период наблюдения эти изменения на снимках не оказали явного влияния на функцию, однако долгосрочные результаты требуют дальнейшего изучения.

После повторной реконструкции реабилитация остается важной частью всего лечения.

После операции пациент начинает выполнять движения стопой по типу насоса, изометрические сокращения четырехглавой мышцы и сокращения мышц задней поверхности бедра, постепенно восстанавливая объем движений в коленном суставе.

Сгибание колена увеличивают поэтапно: в первые 2 недели его ограничивают примерно до 30°, на 3-й неделе увеличивают до 60°, на 4-й — до 90°, на 5–6-й неделях постепенно доводят до 120°, а на 7–8-й неделях постепенно восстанавливают полный объем движений.

Со второго дня после операции можно начинать ходьбу с поддержкой и частичной нагрузкой, постепенно переходя к полной нагрузке через 6–8 недель. После 8–12 недель добавляют упражнения в закрытой кинематической цепи, тренировку равновесия и проприоцепции. После 12 недель усиливают упражнения с сопротивлением для мышц нижней конечности.

Одновременное восстановление мениска, состояние хряща, вид операции и тип трансплантата могут влиять на фактический темп реабилитации. Следует выполнять программу, составленную оперирующим хирургом и специалистом по реабилитации.