Если передняя крестообразная связка (ПКС) после реконструкции разрывается повторно, врач при планировании второй операции внимательно оценивает «костные каналы», оставшиеся после первой операции, и может назначить трехмерную КТ. Некоторым пациентам сначала требуется костная пластика каналов, а новую реконструкцию ПКС выполняют только через 6–12 месяцев.

Это связано с тем, что при реконструкции ПКС в бедренной и большеберцовой костях формируют каналы для проведения и фиксации трансплантата. Если каналы после первой операции расположены неправильно, заметно расширены или сопровождаются костным дефектом, они напрямую влияют на положение и фиксацию нового трансплантата. Поэтому оценка каналов является важной частью планирования ревизии ПКС.

Передняя крестообразная связка находится внутри коленного сустава и соединяет бедренную кость с большеберцовой.

Во время реконструкции ПКС хирург формирует каналы в бедренной и большеберцовой костях, затем проводит через них сухожильный или другой трансплантат, заменяющий ПКС, и фиксирует его. Эти ходы внутри кости называют костными каналами.

Положение канала важно, потому что оно определяет направление новой связки в колене. При правильном положении трансплантат ближе к исходной анатомии ПКС и помогает стабилизировать сустав при движении.

После неудачи первой реконструкции каналы не исчезают. При второй реконструкции хирург должен заново спланировать положение трансплантата в уже оперированных бедренной и большеберцовой костях, поэтому операция обычно сложнее первой.

При ревизии ПКС главный вопрос заключается в том, куда поставить новый трансплантат.

Если каналы после первой операции находятся в подходящем положении и их состояние позволяет, прежние каналы можно обработать и использовать повторно.

Если старый канал немного смещен относительно идеального положения, направление нового канала может потребоваться изменить, чтобы как можно точнее восстановить положение трансплантата и избежать значимого конфликта между старыми и новыми каналами.

Если старый канал явно отклоняется от нормального положения ПКС, хирург может создать новый анатомический канал.

После реконструкции ПКС у части пациентов диаметр канала может стать больше, чем во время первоначального формирования. Это обычно называют расширением костного канала.

Если расширение ограниченное, хирург может выполнить одноэтапную ревизию, повторно обработав канал.

Если расширение выраженное или сформировался крупный костный дефект, фиксация нового трансплантата может пострадать. В такой ситуации сначала может потребоваться костная пластика для восстановления объема кости, а затем новая реконструкция ПКС.

Если исходный канал в основном находится в нормальном анатомическом положении, хирург может найти его и обработать повторно по прежнему направлению.

В вариантах одноэтапной ревизии хирург постепенно расширяет отверстие по диаметру, измеренному на предоперационной КТ, и «освежает» старый канал до появления кровоточивости губчатой кости на его поверхности при артроскопии. Это нужно для создания подходящей костной среды для нового трансплантата.

Если положение старого канала несколько отклонено, хирург может изменить направление нового канала, а не полностью повторять старый ход.

Если старый канал явно находится вне нормальной позиции, новый канал можно сформировать в зоне, лучше соответствующей анатомии ПКС.

Если исходный канал и костный дефект не подходят для прямой новой реконструкции ПКС, врач может выбрать этапное лечение.

На первом этапе ПКС временно не реконструируют. Сначала обрабатывают каналы после первой операции, а внесенная костная ткань должна срастись с окружающей костью, поэтому сразу выполнить второй этап нельзя.

Через 6–12 месяцев после операции с помощью КТ подтверждают удовлетворительное костное сращение. Затем проводят второй этап реконструкции ПКС: формируют новые каналы в бедренной и большеберцовой костях и устанавливают новый трансплантат.

Положение канала определяет, можно ли поставить новый трансплантат в достаточно правильную анатомическую позицию; размер канала и объем кости влияют на надежность фиксации.

Например, старый канал с в целом правильным положением может быть пригоден для повторного использования, а явно ошибочный канал иногда можно обойти и создать новый анатомический канал.

Если соотношение старых и новых каналов сложное или имеющейся кости недостаточно для новой фиксации, хирургический план может измениться.

Также оценивают ось нижней конечности во фронтальной и сагиттальной плоскостях, повреждения суставного хряща, состояние менисков, функцию других связок и качество кости, так как все это может повлиять на план операции.

Уровень активности пациента и желаемая степень восстановления тоже входят в предоперационную оценку.